解放军总医院南楼神经科 张熙 主任医师、教授

中国睡眠研究会，副理事长

一、睡眠与失眠的概念

睡眠的基本概念可归纳为三个方面，即睡眠是生物体最基本的生理功能之一；睡眠与觉醒的发生及维持是中枢神经系统主动调控的结果；睡眠不足将导致认知、内分泌、免疫、植物神经等多系统功能紊乱。

睡眠障碍是指睡眠量的异常及睡眠质的异常或在睡眠时发生某些临床症状，如睡眠减少或睡眠过多，梦行症等。

失眠症是指由于入睡（sleep onset）或睡眠维持（sleep maintenance）障碍，导致睡眠的质和量不能满足个体的生理需要，患者日间感到精力和体力未能从睡眠中得到充分休息和恢复，表现为身心疲惫、精神倦怠、工作和学习时精力不集中、反应迟钝、烦躁等。睡眠障碍及睡眠相关疾患种类多达89种，而失眠症是常见的睡眠障碍。

二、失眠症的流行病学

不同年龄段及社会经济地位不同其患病率和严重程度各有差异。根据国外调查结果，青年人失眠症患病率为10%，中年人为20%，而65岁以上老年人群的患病率则为35～50%。全球慢性失眠的患病率约为10%。各国对失眠症患病率的统计结果略有差别，德国、瑞典、爱尔兰及比利时国家的调查显示，严重失眠者占人口的4～9%，英国和法国分别为22%和16.8%。虽然睡眠障碍患病率较高，但因失眠问题去看病的患者却只有5%。美国上世纪80年代的调查结果显示，10%的被访者近半年之内曾有过持续2周以上的失眠，而这些人中并没有神经系统疾病或精神疾病史。就诊的患者中，30%的失眠患者存在抑郁症状，精神疾病导致的睡眠障碍约占20%，器质性疾病导致的睡眠障碍占19%，31%的患者为原发性睡眠障碍。患者女性多于男性，多数女性患者与月经及更年期有关；而老年人失眠症的患病率为35～45%。此外失眠症多与社会经济地位、离异、独身、分居、工作压力、抑郁、药物及嗜酒等有着密切的关系。

我国尚缺乏较系统的失眠症流行病学调查资料。2002年，中华医学会精神病学分会在北京、上海、广东、南京、杭州、青岛6个省市对失眠症进行了问卷调查，采用Athens失眠量表和Epworth睡眠评估量表，结果显示，45.4%的被调查者存在不同程度的失眠。为进一步了解国人的睡眠健康状况，中国睡眠研究会于2003年3月21（世界睡眠日），在全国范围内发放500万份睡眠障碍调查问卷，该项调查的初步统计结果显示，被调查人群存在睡眠障碍的比率为38.4%，这一数字与其它发达国家的结果相似。

三、失眠症的病因学

   失眠症可独立于其它任何疾患而存在，也可为其它病症的表现之一。就个体而言，可能是多种因素参杂、交互作用的结果。不同性别、年龄、身体状况及用药史、社会和家庭环境、个人生活习惯以及心理状态等均与失眠发病有关系，且临床表现类型不尽相同。因此，很难用一种分类方法将某种失眠限定于某一类别。为便于理解，本节按照失眠的诱因将其归纳为以下几个方面。

1.外界因素导致的失眠

外界因素变化多为一过性失眠和短时性失眠，如突然改变睡眠环境、倒时差、昼夜倒班、周围环境嘈杂、卧室温度不适等；患某种内外科急症或外伤；生活或工作中出现一些伤感或精神紧张的事件，如失恋、离异、丧偶、失业、考试等；使用某种干扰睡眠的药物或长期用药后的撤药反应等。

2.内源性因素导致的失眠

慢性疾病包括神经系统疾病、精神及心理疾患、各种原发性睡眠疾患等，常导致慢性失眠。而精神和心理疾患是慢性失眠最常见的诱因。慢性躯体性疾病可直接导致失眠，或因用某种药物间接作用引起失眠。如充血性心力衰竭患者，由于间断性夜间呼吸困难使用利尿剂治疗，夜尿次数增多常常干扰睡眠，类似情况还常见于慢性阻塞性肺病(COPD)和哮喘等疾病。

3.心理生理性失眠（psychophysiological insomnia）

心理生理性失眠指由于对精神压力或躯体疾病产生不适度心理的反应，由此提高了生理性觉醒水平而导致的失眠，这与个人心理素质、对事物的认识水平等有着直接的关系。

神经症（neuroses）是精神、心理障碍的常见病症，多与患者的心理素质基础、个性特征有关系，因某种精神因素诱发而起病，表现为精神活动能力下降、焦虑、抑郁、恐怖、强迫、疑病以及各种躯体不适感等症状。神经症的特点是，患者的社会功能相对完好，能保持社会允许的行为规范；对疾病有自知力、痛苦感和求治要求。临床各项检查不能发现足以解释其病症的阳性指标。患者可表现为：精神易兴奋或疲劳；焦虑、抑郁、恐惧及情绪易激惹；强迫性观念、情绪、动作及行为；疑病观念；慢性疼痛；头昏、头晕；心悸或心慌；植物神经功能紊乱；睡眠障碍及性功能障碍等。失眠可能是绝大多数神经症患者就诊时的唯一或重要主诉，有的患者出于某种原因，常常不“承认”自己有焦虑或抑郁症状，通过仔细询问病史，总会发现导致其失眠的隐匿性焦虑或抑郁心境。神经症既是失眠的原因，也可是失眠的结果，长期心理生理性失眠也可发展成神经症。有些人常为自己不算太差的睡眠过分担忧、焦虑，总认为睡眠不佳，对失眠后果产生无端恐惧、焦躁不安，这种焦虑心境反而导致失眠或使失眠加重。失眠可见于各种类型神经症，焦虑性神经症和抑郁性神经症较为常见。一般来讲，焦虑性神经症多表现为入睡困难，而抑郁性神经症多为早醒。但实际情况往往是两种心理障碍相互混杂。此外，应注意的是，有的抑郁症状可能由失眠所至，但不一定是失眠的原因，抑郁症状缓解后失眠却仍未改善。慢性失眠导致的抑郁发生率是普通人群的4倍，而焦虑导致的失眠患病率则是普通人群的两倍。

值得一提的是，多数心理障碍的失眠患者伴有躯体症状，而这些患者往往以某种躯体症状到有关科室就诊，如头晕、头痛、耳鸣、不规律出汗、心前区不适、心慌、胃肠道或泌尿系统等症状。因此，医生除了排查器质性病变的可能性外，还应询问患者有关睡眠状况、心理状态等病史，有助于更准确地把握病症的诊断和治疗。

4.活性物质导致的失眠 (Substance induced insomnia)

   任何透过血脑屏障的药物，均可能改变睡眠质量和睡眠结构。睡眠质量的影响主要指入睡速度或睡眠连贯性的变化。对睡眠结构的影响指睡眠总量与患者的年龄不相称，以及非快速眼动睡眠向快速眼动睡眠期转换时出现紊乱。由药物导致的睡眠结构改变可通过适当治疗得到纠正，部分患者的失眠症状较轻或能够耐受，无需用药治疗。

    影响睡眠的常见的活性物质包括：��-受体阻制剂，支气管扩张药物，茶碱，皮质激素，5-HT再摄取抑制剂，苯妥英钠，尼古丁，酒精，精神致幻剂（LSD），可卡因，利尿剂，丁氨苯丙酮，甲状腺激素，左旋多巴，咖啡因等。

5.精神疾病导致的失眠（psychiatric Sleep Disorder）

  精神疾病如躁狂症、精神分裂症、焦虑症、抑郁症常伴有失眠，特别是抑郁症导致的失眠最为常见。精神障碍患者失眠的患病率是普通人群的两倍。睡眠周期紊乱或过度嗜睡是精神分裂症突出的症状，也常见于广泛性焦虑和抑郁。有效的控制精神异常可缓解睡眠障碍症状。抑郁性神经症与抑郁症的区别在于症状程度上的不同而已，但抑郁症存在自杀的危险。有的抑郁症患者的主诉主要是躯体或焦虑症状，抑郁症状较为隐匿，容易被忽视，须高度警惕。

6.睡眠—醒觉节律紊乱性失眠（Circadian Rhythm Sleep Disorder）

   机体的生物节律昼夜呈周期性波动性变化，包括体温调节、内分泌功能、呼吸及肾功能等变化。体温在白天呈逐渐上升趋势，半夜降至最低水平，清晨6时前再度上升，当身体发烧时能够感觉到这种体温波动性变化。呼吸方式的调节也同样呈周期性变化，哮喘患者常在夜间出现支气管痉挛，这与睡眠状态下气道变化有关。大脑的清醒与睡眠是受生物钟调节的，在凌晨3至5时和午后3至5时这两个时间段内极易入睡。

外界因素持续或反复的干扰或破坏正常睡眠/觉醒节律可导致过度嗜睡或失眠。这是由于环境所要求的睡眠/觉醒周期与个人自然的睡眠/觉醒生物节律不合拍所至，包括倒时差、频繁昼夜倒班工作、夜生活无规律及睡眠无定时。药物因素多为间接作用的结果。患者在白天出现嗜睡，而在该睡眠的时间却毫无睡意，这对社会功能势必造成损害。典型的睡眠醒觉周期紊乱是“睡眠时相延迟综合征”和“睡眠时相提前综合征”。此外，中枢神经系统器质性病变，尤其是下丘脑肿瘤、炎症、血管病、变性病等，均可损害睡眠生物节律调节功能，导致睡眠/觉醒节律失调，老年痴呆是最常见病例，表现为该日睡眠/觉醒节律紊乱，即白天多睡而夜间兴奋。

四、失眠症的临床表现

按照失眠症持续时间可分为以下三类：

（1）暂时性失眠（transient insomnia）  指偶尔出现的失眠，失眠症状间断出现或持续几天，最长不超过4周。当失眠在一段时间内缓解、复发，这种失眠称为间断性失眠（intermittent insomnia）。一般来讲，暂时性失眠和间断性失眠在人群中的发生率最高。某些因素常导致整夜或连续数日失眠，如不能适应环境变化和调整心态，有可能发展成短期或慢性失眠。通常情况下，短暂性失眠不诊断为失眠症。

（2）短期性失眠（short-term insomnia）  指失眠症状持续4周至6个月，由于持续性社会及家庭的精神压力、急慢性疾病、外伤或其它心理因素所致。如果这些因素得到解决或心态恢复正常，失眠症状可痊愈。此期间给予适当的药物辅助治疗是不可缺少的。

（3）慢性失眠（chronic insomnia）  超过6个月以上的失眠为慢性失眠症，此期间可能每天或大多数时间处于失眠状态，多由暂时性或短时性失眠迁延而来。

五、失眠症的诊断

对于有失眠主诉的患者，应首先明确是否属于失眠及可能导致失眠的原因。医生既要耐心倾听，又要注意分析导致失眠的背后可能原因，应善于去粗取精、去伪存真。此外，应注意了解患者个人生活中近期是否发生了重要事件，是否存在导致精神压力、紧张或恐惧的客观和主观因素；每天的身体锻炼情况；既往躯体疾病病史；用药史、日常睡眠习惯等。一般认为，如果患者主诉失眠，并伴有白天精神不振、容易疲乏、注意力不集中及记忆力减退等症状，应考虑为失眠症。至于何种因素导致的失眠，应根据个人病史和查体及临床检查综合分析，以免疏漏。这对于分析和判断失眠类型十分重要。

临床判断是否为失眠症应考虑以下三个方面：

（1）患者有睡眠数量或/和质量不足的主诉和体验，这里不包括实际睡眠时间较短但无主观睡眠不足表现（所谓的短睡型，Short sleeper）。

（2）每周发生3次以上失眠，并至少持续1个月。仅出现轻度或短暂性失眠者不应视其为失眠症。避免将由于日常生活事件或一般的心理应激导致的偶发性睡眠困难与临床的失眠症混为一谈。

（3）除睡眠不足的主诉和体验外，日间表现为注意力不集中、记忆力减退、心情烦躁、工作效率低下等。应避免错将失眠症视为其它精神病或躯体疾病的一个症状。只要是睡眠障碍导致情绪紊乱和社会功能下降，临床可考虑为失眠症。

六、失眠症的治疗

失眠症往往由心理、生理、疾病等多种因素所至，因此，治疗措施应从多方考虑。治疗失眠时应首先帮助病人克服对失眠的恐慌情绪，早期可适当用药以解决入睡难问题，安定类药物具有抗焦虑、催眠等作用，但由于多数药物半衰期较长，且其中间代谢产物仍具有活性作用，白天出现药物延迟作用，表现为头昏、困乏等不适症状，长期服用易产生耐受，停药后出现反跳现象。其它方法如心理治疗、睡眠认知行为疗法、中医中药等均应根据患者的具体情况适时选用。通常状态下，药物治疗与其它方法互相补充，达到较为满意的治疗效果。没有任何单一治疗方法能够解决所有类型的失眠症。此外，治疗失眠最为重要的是早期及时控制症状，避免发展成慢性失眠。此外，值得注意的问题是，有不少失眠患者对于催眠药物的使用存在误区，过度担心服安眠药会成瘾，因而在出现失眠时拒不接受药物治疗以至于病情迁延。应当讲，任何药物均有其副作用，催眠药也不例外，但应权衡利弊、综合考虑，与所担心的用药副作用相比，长期失眠对身体健康的危害性则更大，重要的是在医师指导下合理使用，避免滥用。