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听力学的发展史和现状和早期听力筛查
标签：耳科实践
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听力是学习语言以发展认识能力的必备条件，婴幼儿早期是学习的语言的关键时期，在此时期即使轻度的听觉障碍也会影响到小儿言语功能的发育，因此，早期确定有无听力损失，从而进行早期干预，可最大限度减少因听力问题造成的残疾。 测试听功能的方法，分为主观测听法和客观测听法，前者需要受试者作出主观的判断和反应；后者不需要受试者对声信号作主观的判断和反应。客观测听法又分为非条件反射法，条件反射法，生物物理法和神经生理法四类。 听力学的发展一般来说经历了如下几个阶段： 一、“响度重振”阶段 这一阶段的发展主要是以纯音测听技术发展为基础。1937年Fowler于1937年介绍了重振现象，并进行了交替双耳响度平衡试验(ABLB)，以后其它研究者又开发了短增量敏感指数试验(SISI)、自描测听法、病理性听适应、听觉疲劳等。因此，Jerqer等将1936—1966称为“响度重振”阶段。同时小儿测听技术也有所发展。 二、言语测听阶段 1929年Fletcher及Steinberg用言语作为检测材料来评价电声器材的传递性能，并用于学童听力筛选。整个30-40年代言语测听与纯音测听并驾齐驱。言语测听在助听器的选配效果评估方面也有重要意义。 三、导抗测听阶段 1946年Metz的电机械桥开创了导抗测试的时代。60年 代声电桥取代电机械桥。其客观特性可以证实或补充其它测听的不足。起初，声导抗主要用来评估中耳传音功能和咽鼓管功能。随着镫骨肌声反射的研究，声反射在 临床应用方面更加广泛，实践证明：声反射对于耳蜗和蜗后病变的鉴别诊断．是既实用又方便的检查方法。用声反射阈来预估听敏度对幼儿听力筛查和不能配合的受 试者的听力鉴定，有一定意义。 四、电反应测听(electric response audiometry，ERA)阶段 是近30年代发展的一项技术，是指将声刺激引出的内耳、听神经及中枢神经系统的电反应用于听功能测试的技术，作为一种客观测听技术，对于耳蜗及蜗后病变的鉴别诊断及定位诊断，具有重要的临床价值；现广泛应用于小儿和成人的测听。 电反应测听的发展得益于两项技术的发展：(1)听觉生理学认识到，听觉系统从外周到中枢在对外界声刺激得的反应中均伴随着电位变化；(2)电子计算机叠加平均技术的发展。 五、耳声发射阶段 自从1978年Kemp报告的外耳道记录到耳声发射以来，该技术已得到快速发展，并在近几年积累了大量的经验，现已成为婴幼儿听力筛选、听力障碍诊断和听传出系统功能检查的方法。 一般来说，小儿听力筛查在70年代以前对2岁以下婴幼儿的听力评估和测试只能采用行为测试方法，近年来，随着测听技术的进步，可以采用客观的听力测试来早期准确地判断小儿的听功能。 一、不同年龄儿童对声刺激的反应能力 月龄(0) 反别性反应—听睑反射(Moro reflex)、全身运动 1、反射性反应(由可能被抑制) 3、停止运动状态 6、开始出现水平声定位，眼或头转向声源 9、定位反应敏捷 12、对简单语言有反应(如对自己名字、再见、找妈妈等) 18、认识身体的部位或一些物品(如鼻、耳、鞋等) 21、根据名称可找出熟悉的物体(如玩具马、狗、飞机等） 24、根据名称可指出熟悉的图画，有可能行游戏测听36、应用条件反射测听可获可靠听觉阀值。 二、新生儿听力高危因素 新生儿听力高危四素 1、听力减退家族史，2、特别是早期发生耳聋者3、先天性围产感染，4、如巨细胞病毒、风疹病毒、弓形病毒或梅毒螺旋体感染5、颅面畸形，6、单独存在或先天综合征7、出生体重<1500g 8、高胆红素血症(>20mg％或34umol／L) 9、细菌性脑膜炎10、Apgar评分*5min低于 三、新生儿的听力筛选 (一)听性反射观察 早期为了判断新生儿的听力状况，多采用观察新生儿对强声所引出的反射性反应，反射的引出与刺激强度及小儿的觉醒状态有关。一般来说引出新生儿的反应在70-115dBSPL之间，试验应在安静室内进行，测试信号可选择声响玩具、手提式噪声器、或特制的婴幼儿听力筛选器(啭音)。 对新生儿虽可靠的听性反射有： 惊吓反射：为新生儿刘突然出现的强声刺激产生的反射性反应，是一种本能的保护性反射，表现为脊柱急剧伸展．双上肢抱于胸前，常伴有啼哭、睁眼及眼球运动。 听睑反射：为强声刺激引起小儿立即闭眼或闭的更紧。 唤醒反应：于新生儿浅睡眠下进行，最好由两人同时观察，应用强声刺激(3KHz窄带噪声90dBSPL)，给声2rain，可观察到眼及肢体同时运动。 其它尚可观察到闭眼、睁大眼和深呼吸等反应。 (二)客观行为观测 主要是通过记录仪监测小儿对声刺激的行为反应变化。 1.摇篮测听图(cribogram，COG) Simmons等于1974年开始用于对新生儿进行听筛选，观察声刺激引起的身体变化。该方法主要放在婴幼儿小床垫下的电传感器，感受声刺激引起的身体变化。 有报道在对1195例新生儿COG筛选资料中，追踪7个月，结果显示曾在NICU监护的婴幼儿中，有50%肯定有听力障碍，假阳性率为13．8%，敏感性为86．9%，特异性为94．5%。 2．Linco-Benett新生儿听性反应摇篮筛选(auditory response cradle, ABC) 由Benett于1979年提出，通过安装在摇篮内的传感器连接多导仪，可监测记录小儿对声刺激的四项反射活动，其中三项运动活动、D转头、摇头、和全身运动，另一项为呼吸运动-听得刺激期和对照期结果经微机处理分析进行判断。 有报道用此方法测试了1988例新生儿。假阳性率低于1％；假阴性者仅一例。 (三)客观生发测试 1993年美国NIH主持召开的小儿听力减退早期确定会议上推荐采用耳声发射(EOAE)作为新生儿听力筛选具有可行性，因测试省时快捷、结果准确，并建议对未通过耳声发射筛选者，再进一步行听性脑干反应(ABR)测试。 (四)婴幼儿的行为测听 1．0-6月 (1)、行为观察测听(Behavioral observation audiometry，BOA) 为一种被动的方法，主要是观察受试儿与声刺激一致的反射性行为反应。此法不能定量，但刘于不能采用强化条件刺激的小儿仍是唯一的一种行为测听方法。 测试在安静环境下或隔音室进行，此年龄组小儿对声音反应常表现为两种基本形式，一为正反应，如眨眼、微笑、皱眉或啼哭觉醒或各种肢体运动；另一为负反应，表现为停止运动，如停止笑、肢体运动、或吸奶动作。 2．6月—2岁 (1)声定位反应测试 6个月的孩子声定位的能力已发育很好，有清楚的定位运动，8个月时开始有垂直向定位能力。 测试方法采用分散注意力试验，除测定水平声源外也测定垂直向声源。该测试对6月~2岁小儿听敏度的评估是—种很有价值的方法。 (2)条件定向反射测听(condition orientation reflex，COR) 条件定向反射测听位一种附加强化条件刺激的行为测听，为Snzuki 及Ogibal961年命名，既将每一次由听觉刺激引起的行为反应与一强化条件相结合，以增加小儿对声音刺激反应的兴趣，保持反应的持久性。 常用的方法为视觉强化测听(visual reinforcement audiometry，VRA)即应用视觉刺激来强化对声刺激的反应，声刺激由扬声器给予，小儿坐在母亲腿上，面对扬声器之间，距扬声器80cm，扬声器上置可发声玩具(在小儿周边视野之内)，开始时，同时给予声刺激和光刺激，如小儿有反应，经几次条件训练后，改为先给声刺激，而视觉刺激延迟至小儿对声刺激产生反应转向扬声器时再给予，目的在于通过视觉刺激强化对声刺激引起的转头或定向反应。试验可由预估小儿听闻上30~40dB SPL强度开始，通过逐渐降低声刺激强度，可评估小儿的“最小反应级”，声刺激最好采用啭音或窄带噪音。 3．3-6岁 3岁以上小儿的行为测听有可能使其每次听到声音时作简单的动作反应．即小儿主动参与试验．且有刺激可通过耳机给予，并可分别得出双耳较精确的阀值： (1)操作性条件反射方法(operant condition procedure)本法为使被测试者在特定情景下，如对刺激产生反应后，可获得奖赏，从而使被测试对象保持对刺激反应得兴趣和持久性。主要方法有： a．有奖强化操作性条件测听：经耳机或扬声器给声，鼓励小儿听到声音即按开关，如反应正确则有一小块糖果自合中落出。 b.视觉强化操作性条件测听：为用视刺激强化，如荧屏上出现画面等。 (2)游戏测听(play audiomelry)游戏测听为叫小儿在听到声音后完成一个动作，从而对小儿进行听敏度测试。此法是对2岁以上得小儿获得听阈得最可靠的方法。可通过扬声器或耳机给声进行。常采用的方法有： 古典式游戏测听为 Barr提出．方法为利用纯音听力汁耳机给声，受试者面前放置—串珠，或套上一环，或捡出一球，可用500Hz及2000Hz，气、骨导下降法给声，常可获得极有价值的听力资料。 配景箱测试法(peep show)利用纯音听力计和一特制观景箱，通过观察小儿听到声音后，按压箱内照明开关，使受试者通过观看窗口看到箱内的玩具景象，提高受试儿的测试兴趣．了解小儿的听觉能力。 |
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